【工伤认定申请表怎么填写】在工作中发生意外伤害或职业病后,及时申请工伤认定是非常重要的一步。而填写《工伤认定申请表》是整个流程中的关键环节。正确填写表格不仅能加快认定进程,还能避免因信息不全或错误而导致的延误。
本文将对“工伤认定申请表怎么填写”进行详细总结,并附上一份标准填写示例表格,帮助申请人更好地完成这一过程。
一、填写
1. 申请人信息
包括姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话、工作单位及职务等基本信息。
2. 受伤情况说明
需详细描述受伤时间、地点、原因及经过,包括是否有目击证人或相关证明材料。
3. 医疗诊断信息
填写医疗机构名称、诊断结果、治疗情况以及是否属于职业病范畴。
4. 用人单位信息
包括单位名称、统一社会信用代码、法定代表人、联系人及联系方式。
5. 申请类型与依据
明确是“初次申请”还是“补正申请”,并注明依据的法律法规(如《工伤保险条例》)。
6. 附件清单
列出所附材料,如医疗记录、事故报告、证人证言等。
7. 申请人签字与日期
最后由申请人签字并填写提交日期。
二、工伤认定申请表填写示例(表格)
| 项目 | 内容 |
| 申请人姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 出生日期 | 1990年5月1日 |
| 身份证号码 | 11010119900501XXXX |
| 联系电话 | 138-XXXX-XXXX |
| 工作单位 | XX公司 |
| 职务 | 操作工 |
| 受伤时间 | 2025年4月5日 |
| 受伤地点 | 公司车间A区 |
| 受伤原因 | 机器操作不当导致右手被压伤 |
| 受伤经过 | 在操作过程中,因设备故障未及时停止,导致右手被夹伤,立即送医治疗 |
| 就诊医院 | XX市人民医院 |
| 诊断结果 | 右手掌骨骨折,需住院观察 |
| 治疗情况 | 已入院治疗,目前恢复良好 |
| 是否职业病 | 否 |
| 用人单位名称 | XX公司 |
| 统一社会信用代码 | 91110101XXXXXXXXXX |
| 法定代表人 | 李四 |
| 联系人 | 王五 |
| 联系电话 | 010-XXXX-XXXX |
| 申请类型 | 初次申请 |
| 法律依据 | 《工伤保险条例》第十四条 |
| 附件清单 | 医疗诊断书、事故报告、照片、证人证言 |
| 申请人签字 | 张三 |
| 提交日期 | 2025年4月10日 |
三、注意事项
- 所有信息必须真实、准确,不得虚假填报。
- 附件材料要齐全,必要时可提前咨询当地人社部门。
- 若不确定某些内容如何填写,建议向单位人事或社保经办人员咨询。
- 填写完毕后,应保留一份复印件以备后续查询。
通过以上内容和表格示例,相信您对“工伤认定申请表怎么填写”已经有了清晰的理解。正确填写申请表,是保障自身合法权益的重要一步,切勿马虎对待。


